Ligamento Cruzado Anterior (RUNNERS)

Aprendamos a tratar y prevenir las lesiones del ligamento cruzado anterior, una de las zonas más importantes de la rodilla.

Los ligamentos son cuerdas fibrosas que unen huesos y estabilizan articulaciones permitiendo muy definidos rangos de movilidad. Aseguran la eficacia de nuestros movimientos y pueden ser especialmente requeridos con determinados gestos deportivos. El ligamento cruzado anterior (LCA) es una de las estructuras más importantes de la rodilla. Se muestra como una cinta que une la tibia y el fémur. El cruzado anterior y el posterior (LCP) se cruzan dentro de la rodilla formando una “X”, por esta razón se les llama ligamentos “cruzados”. Hay otros ligamentos como el colateral medial (LCM), que está a lo largo de la parte interior de la rodilla y evita que ésta se doble hacia adentro o el ligamento colateral lateral (LCL), que ocupa la parte exterior de la rodilla y evita que ésta se doble hacia afuera. Pero muchos autores consideran al LCA el más importante estabilizador de la rodilla. El LCA impide que la tibia se deslice hacia afuera respecto al fémur y da estabilidad rotacional a la rodilla poniéndose en evidencia cuando el corredor cambia de dirección o cuando salta en carrera y cae con la rodilla flexionada. El cruzado posterior trabaja junto con el LCA impidiendo que la tibia se deslice hacia atrás bajo el fémur.

CLÍNICA

La principal señal de daño del ligamento cruzado anterior es la inflamación con dolor tras haber oído un chasquido o crujido
(una especie de “pop”) que la mayor parte de la veces se sigue de inestabilidad en la rodilla o sensación de que “se sale”
ésta al volver a hacer actividad física. En dos terceras partes de los lesionados aparece rápidamente, a las pocas horas, un
derrame de sangre. A la exploración es muy llamativa la laxitud o desplazamiento excesivo anterior de la tibia (es necesario comparar con la otra rodilla para no cometer errores en los corredores hiperlaxos por naturaleza) y esta prueba se denomina “prueba del cajón anterior” cuando se explora traccionando de la tibia hacia nosotros con flexión de rodilla a noventa grados. El
test es positivo cuando hay distensión del ligamento cruzado anterior, pero es muy marcada si hay importante desgarro o
rotura total del mismo. Hay otras pruebas clínicas que pueden poner en evidencia este daño ligamentoso como son la prueba
de Lachman (a veinte o treinta grados de flexión) o la del desplazamiento del pivote así como las pruebas de distracción
de Apley. Si el estiramiento excesivo del ligamento cruzado anterior en la rodilla ha provocado rotura esta puede ser parcial o
completa.

Las mujeres tienen más probabilidades de sufrir daño del LCA que los hombres pero la causa real de esta situación se desconoce, aunque hay autores que lo atribuyen a la distinta estructura ósea y muscular. Cuando la lesión de LCA es leve puede permitir seguir con la actividad física pero la inestabilidad resultante con sensación de “que se sale la rodilla” es la norma. Si la sensación de inestabilidad es grande pueden darse otros daños colaterales y es frecuente que esa rodilla acabe en el quirófano.

PREVENCIÓN

El fortalecimiento muscular del cuadriceps y muy especialmente de los isquiotibiales, así como el entrenamiento de la propiocepción y la modificación técnica de la mecánica de carrera tras detectar alguna carencia importante, son los pilares básicos en que fundamentar la prevención de las lesiones de ligamentos cruzados. Lo cierto es que hay mucha preocupación en los estamentos médicodeportivos por mejorar los protocolos que eviten este tipo de daños. Ello nos indica que la prevención es importantísima,
máxime cuando se sabe que el tipo de tejido y formación estructural del LCA no cicatriza por si mismo. De ahí que en las roturas parciales amplias o en las totales sea necesaria la reconstrucción quirúrgica pues las medidas conservadoras no suelen garantizar una vuelta al entrenamiento con garantías. Otro aspecto que ennegrece el pronóstico es que este tipo de lesiones se suele asociar a otros daños como la rotura del menisco interno e incluso la del ligamento medial (la desafortunada lesión que se denomina “triada” une las tres lesiones: ligamento interno o medial, LCA y menisco interno). De modo general si la lesión supera el 50% del LCA,
si la rodilla es claramente inestable y en pacientes menores de 45 años y físicamente activos se suele recurrir a la cirugía. Si la rodilla es estable, y se trata de un paciente que no participa en actividades deportivas, entonces no es tan necesario el tratamiento quirúrgico.

TRATAMIENTO

El tratamiento inicial de los desgarros del LCA consiste, como primeros axulios, en reposo, hielo, compresión y elevación, junto con inmovilización estricta o uso de muletas. Se añaden durante un corto tiempo analgésicos y antiinflamatorios como el ibuprofeno o reguladores biológicos de la inflamación como Traumeel. Si se sospecha una rotura parcial o una distensión del LCA no se debe intentar movilizar la articulación. Hay que utilizar una férula para mantener la rodilla estirada hasta que un profesional médico
especializado la haya evaluado. Si el pie se enfría y se torna azul después de una lesión de rodilla, es posible que ésta esté
dislocada y que los vasos sanguíneos que van al pie estén lesionados. Ésta es una emergencia médica real y no debe ser
manipulada por cualquiera. Ante una persona con una importante lesión de rodilla se debe buscar atención médica para que la explore. Posteriormente, si hay dudas o para confirmar el diagnóstico, le prescribirá radiografía y resonancia.

La vuelta al entrenamiento está prohibida si no se ha evaluado bien la lesión pues hasta el más simple desgarro o distensión
requiere reposo deportivo. La rehabilitación exige el inicio precoz de ejercicios de contracción de cuadriceps para prevenir la atrofia y favorecer el refuerzo muscular (ejercicios isométricos). En algunos deportistas son útiles las rodilleras articuladas o de protección, pero muchas veces con un buen vendaje funcional (taping, k-tape, etc.) es suficiente. Si se confirman los peores augurios (rotura amplia, clara inestabilidad)y es necesaria la cirugía hay que saber que la reconstrucción del LCA se toma de forma individualizada, de acuerdo con el nivel de competición que desea alcanzar el paciente, la edad, los cambios degenerativos que acompañan a la lesión y la inestabilidad subjetiva y objetiva de la rodilla. Los auto-injertos suelen ser la pauta más seguida y se toman en forma de
hueso-tendón-hueso desde la propia rótula o desde los tendones que forma la pata de ganso (músculos isquiotibiales o recto interno). Toda plastia implantada sigue el siguiente proceso de maduración: Necrosis avascular, revascularización, proliferación celular y remodelado.

Estas fases pueden no ir escalonadas y algunas concurrir al mismo tiempo. La revascularización parece alcanzar su máximo en torno a los 6 meses del implante. Esto nos sugiere que exigir mucho a la plastia entre el 4º-6º mes pueden conllevar un riesgo de estiramiento y ruptura de la plastia. Por ello lo que más se indica es lo siguiente:

- Inicio prematuro de la deambulación para soportar el peso corporal, esto favorece la compresión y movimiento cartilaginoso,
facilita la reorganización del colágeno y proporciona a los tejidos óseos y demás partes blandas de la rodilla la capacidad para responder a las cargas fisiológicas normales.

- Recuperar rápido el rango de movimiento de la rodilla y de forma relevante los últimos grados de extensión.

- Efectuar un programa de fuerza agresivo basado en electroestimulación funcional y los ejercicios activos de cadena cinética cerrada que protegerán el injerto.

En una reciente revisión a cerca de la rehabilitación tras reconstrucción del LCA con plastia hueso-tendón-hueso publicada en la revista española Archivos de Medicina del Deporte, Sánchez Ramos y colaboradores llegan a la conclusión de que los protocolos acelerados de recuperación han demostrado disminuir complicaciones y proteger la plastia para permitir su correcta integración (“ligamentización”) frente a los clásicos programas de rehabilitación caracterizados por largos períodos de inmovilización y refuerzo muscular muy paulatino. Los protocolos de recuperación acelerados actuales se basan en controlar el dolor, el derrame y el edema y luego movilizar y cargar precozmente la extremidad para seguir con ejercicios específi cos en cadena cinética cerrada y reeducación neuromuscular propioceptiva. Propugnan estos autores una reincorporación rápida a la práctica deportiva así como una necesaria rehabilitación pre-operatoria en espera de la cirugía reparadora que disminuiría la complicación conocida como “artrofibrosis”