El Esguince de Tobillo (RUNNERS)

 

Cómo reconocer si es grave 
Es una de las lesiones más frecuentes en las consultas de Traumatología y Urgencias y puede resultar limitante y difícil de recuperar íntegramente si no se toman unas medidas adecuadas de choque y, tras el tratamiento, de prevención. Cabe decir que una clasificación precisa, según el tipo y grado del esguince, va a posibilitar un mayor acierto en el tratamiento. Por tanto, un diagnóstico correcto es de suma importancia para saber a qué atenernos. No es lo mismo una distensión de ligamentos que un esguince propiamente dicho, donde la torcedura lleva asociada, además de la distensión citada, una distorsión ósea cuya principal consecuencia es la disminución de la movilidad del astrágalo al haber sido llevado más allá de los límites fisiológicos.

Cuando hemos sufrido una fuerte torcedura, los ligamentos tratan de amortiguar el impacto, pero puede que sean cizallados en exceso y no puedan frenar al hueso (a veces incluso se rompen en el intento; sería un esguince de "tercer grado"). Éste, que suele ser el astrágalo, queda muy desplazado y, cuando el pie recupera la posición inicial tras la torcedura, no acompaña al pie en todo su movimiento, queda "fijado". Un astrágalo fijado, aunque ya no tengamos inflamación ni dolor o molestias, indica que el tobillo no está bien recuperado, pues su hueso principal en el juego articular no está totalmente repuesto.
Esta situación, que pasaría inadvertida en personas sedentarias hasta que sufrieran una torcedura fuerte, es crucial para alguien que cae con impacto diez o quince mil veces sobre su tobillo, como sucede en el atleta corredor de fondo. Nuevamente, el deporte de competición nos enseña una forma eficaz (y fácilmente extrapolable al resto de la población) de recuperar mejor las lesiones. Por esta razón debemos ser muy puntillosos a la hora de valorar y recuperar un esguince de tobillo. La simple observación y la placa radiográfica son válidas pero no suficientes.

En cuanto a los ligamentos laterales tienen una doble misión: La primera es puramente mecánica, sujetar al tobillo, pero la segunda es "propioceptiva" (informan al Sistema Nervioso de nuestra situación postural y de si ésta es la más adecuada para caminar o sostenernos de pie o realizar un determinado gesto o postura); los receptores estimulados por la excesiva tensión del ligamento son los responsables de la "inseguridad" secundaria a la torcedura. En un esguince, los ligamentos son solicitados en exceso y esto lo detectan los receptores propioceptivos, que mandan rápidamente la orden al Sistema Nervioso. Éste responde impidiendo que el tobillo siga cayendo hacia fuera (así evita la rotura de huesos y ligamentos).

Como consecuencia, toda la articulación, que reconoce esta orden, reacciona y termina volcando el tobillo al otro lado gracias a un movimiento paradójico del astrágalo. Esto sucede en milésimas de segundo y evita males mayores. Pero a los pocos minutos comenzará a fraguarse una inflamación que se podrá observar horas después a modo de hinchazón (una especie de "huevo de gallina" en el exterior del pie) y empezará a doler hasta impedir el apoyo en el suelo y, momentos más tarde, los movimientos simples en el aire sin apoyo.

Tratando una simple distensión
Cuando hemos solicitado un esfuerzo extra a nuestros ligamentos laterales o anteriores del tobillo, la consecuencia inmediata es la hinchazón y el dolor. De suceder esto, hasta en las torceduras más pequeñas que se hinchen, debemos poner hielo a discreción, los tres primeros días. El pie debe permanecer elevado y en reposo, las veinticuatro primeras horas, al menos. Se aconseja un vendaje funcional, para movernos esos primeros días. Así pues hielo, compresión, elevación y reposo funcional, es lo más aconsejado al principio. Conviene revisar la articulación por si la lesión fuese de gravedad (el paciente no podría apoyar el pie, dolería mucho y referiría haber oído un chasquido cuando se lesionó) y descartar un fractura ósea, ya sea en urgencias o en días posteriores, en la revisión por el especialista.

La aplicación de Traumeel crema, a modo de emplaste nocturno es muy aconsejable, desde el primer día y a lo largo de todo el tiempo de recuperación. Como tratamiento antihomotóxico, la toma de Traumeel oral, en comprimidos, es la norma desde las primeras horas. A razón de un comprimido cada media hora, hasta diez en el día de la distensión. El resto de días, hasta aproximadamente una semana, repetimos la toma de un comprimido sublingual hasta cinco veces.

Pasada la primera semana la hinchazón habrá bajado y podremos iniciar la marcha, con el vendaje funcional o "taping" y mucha precaución. Varios días después comenzaremos suavemente con los ejercicios propioceptivos de equilibrio y de movilidad indolora. Así prevenimos recaídas, que no son infrecuentes en tobillos laxos o incorrectamente recuperados tras una distensión o esguince. Al cabo de dos semanas se debe revisar la articulación e incluso aplicar masaje evacuatorio para la hinchazón y desfibrosante para evitar las posibles adherencias y encallecimiento de los tendones y músculos.

Tratando una torcedura con esguince 
Además de una distensión de ligamentos, el esguince propiamente dicho presenta, como hemos explicado, un desplazamiento del hueso astrágalo u otro cercano. En este caso, el tratamiento será idéntico al de la distensión ligamentosa: hasta el tercer día con hielo y reposo, junto al emplaste nocturno de Traumeel y su toma oral, elevación y vendaje funcional. Pero, a partir del cuarto y quinto días tenemos que realiza un tratamiento "menos conservador", más activo, con trabajo manual articular para ayudar a bombear el derrame, con pequeñas tracciones y decoaptaciones indoloras junto a una manipulación articular específica (si ya procede y no hay contraindicaciones clínicas o técnicas para esta terapia manual tan específica) del hueso desplazado, con lo que la cápsula articular iniciará su recuperación en mejores condiciones, con sus extremos óseos congruentes y no desplazados, resolviendo la subluxación o distorsión articular consustancial a todo esguince.

Antes de aplicar el vendaje funcional, que dará sujeción específica a los ligamentos que nos interesen dejando el resto libre, se aplica el tratamiento antihomotóxico correspondiente. En esta situación clínica la mesoterapia deportiva suele realizarse con inyecciones intradérmicas o subcutáneas de Traumeel S + Zeel T en pequeñas pápulas, rodeando toda la zona tumefacta con extensión a la zona frontal (la sindesmosis o mortaja tibio-peroneo-astragalina).

La aguja que frecuentemente se utiliza es 30G y 4 ml la cantidad diaria inyectada a lo largo de toda la zona afectada "encharcando" piel y su zona subcutánea para obtener mayor "bio-información". La fase de cinesiterapia se inicia a partir del octavo día y se aplicará de forma pasiva (somos nosotros quien realizamos los movimientos al paciente sin su colaboración) para realizar desde el día once o doce una cinesiterapia "activa asistida" para realizar la flexoextensión, las rotaciones externa e interna y las lateralizaciones externa e interna.

La fase final, desde las dos semanas, incluye los ejercicios manuales resistidos (aún es pronto para las pesas, es más adecuado que les resistamos de forma controlada nosotros). Pero hay unos ejercicios muy aconsejables desde el 10º día, siempre que pueda apoyar en el suelo, que son los propioceptivos o de equilibrio en distintas posiciones del pie y en distintas superficies. Si cualquiera de estos ejercicios supone mayor dolor o inflamación acusada durante la sesión o al finalizarla se suspenden temporalmente y se prueban en días posteriores.

Completando el tratamiento natural 
La infiltración peritendinosa con Zeel T y Traumeel S, una ampolla de cada uno en inyección mixta y tres veces por semana, nos completa el tratamiento del esguince cuando veamos también dañados algunos tendones. Sucede en las torceduras externas con el tendón del músculo peroneo lateral corto y del peroneo lateral largo a su paso bajo el maleolo externo del tobillo. Estas tendinitis residuales o solapadas al esguince de tobillo son relativamente frecuentes y se dan, igualmente, en el tendón de Aquiles al insertarse en calcáneo (subastragalina) y en el tendón del músculo tibial anterior que recorre el dorso del pie atravesando la mortaja tibioperoneo- astragalina hacia el primer dedo del pie, cuando las torceduras son frontales o internas.

Conviene recordar la gran utilidad de Ruta-Injeel forte en cualquier tendinitis (tendovaginitis) aguda, por si tuviésemos que completar la terapia por este camino. Para el componente espástico muscular (peroneos, tibiales, gemelos, sóleo), si lo hubiera, recordemos la extraordinaria utilidad de Spascupreel en comprimidos, a razón de uno cada media hora en las primeras cuatro horas y tres al día posteriormente, hasta una semana en total. Si existiese una fisura, más frecuente en la unión del tercer cuarto con el cuarto distal del peroné, por encima del maleolo, recurriremos a añadir Symphytum Injeel inyectado alrededor de la zona y por encima y debajo en finas pápulas, pues es muy conocida la extraordinaria capacidad fraguadora que tiene la consuelda para el hueso.

Si, como consecuencia de un fuerte esguince, resulta dañada la cabeza o la cola del astrágalo no es extraño el secuestro vascular de una pequeña zona con peligro de desarrollar una necrosis avascular (recordemos que estas son zonas claramente hipotróficas y por ello más vulnerables a la falta o insuficiencia vascular) inyectaremos precozmente en la zona Placenta compositum para la mejora circulatoria local observando la regla de no mezclar medicamentos "Compositum" con otros "Compositum".

Sí podría unirse el citado complejo a, por ejemplo, Rhus Tox Injeel si el dolor se agrava con el movimiento pero después mejora o si se agrava con frío húmedo o con cambios atmosféricos. Si el componente doloroso predomina se aconseja recurrir a Kalmia compositum. Y también, si el dolor predomina, podríamos optar por Neuralgo-Rheum-Injeel, especialmente en las últimas fases de la recuperación y siempre que el dolor se agrave con el movimiento o esté sujeto a los cambios atmosféricos, mejorando con el reposo y el calor.

En fin, se puede matizar el tratamiento inicial de múltiples maneras pero lo que conviene recordar siempre que nos enfrentemos a la recuperación ideal de cualquier esguince es que es crucial enfocar las fases finales a la prevención y así evitaremos las temidas recidivas. Cuando llega Luis a mi consulta me cuenta que, tras haber pasado cuatro días con molestias en su tobillo derecho, la inflamación, el dolor y la imposibilidad de apoyar fuerte no se le van y esto le extraña sobremanera.

Me cuenta que le hicieron una radiografía en Urgencias y no tiene nada roto. Un simple esguince, le han dicho, que se solucionaría con una venda elástica adhesiva, desde su pie hasta la parte baja de la rodilla, junto con el anti-inflamatorio de turno, claro. No puedo correr, "pero es que tampoco puedo andar bien", me dice desconsolado. Le pregunto cómo le pasó y señala como culpable a un perrillo que se le arrancó en la misma cuesta abajo que pisotea cuatro o cinco veces a la semana por el Parque del Oeste.

Bueno, me dice irónico, la culpable real es la dueña que, aunque no es ella la que se le arranca, al perro lo lleva suelto. "No hace nada, no hace nada", parece decir la señora desde su chándal con tacones, me describe Luis. Pero lo cierto es que aquel día sí pasó algo y fue la torcedura, consecuencia de no vigilar sus apoyos en la bajada por atender al chucho.
Le duele mucho la parte anterior y lateral del pie, pero también atrás. Le explico que la parte posterior del pie se la llama tarso, que está formado por varios huesos de los que el calcáneo (hueso del talón) y el astrágalo son los más grandes. De la relación entre el astrágalo con la pierna (supra-astragalina) por arriba y con el calcáneo por abajo (subastragalina) depende la buena marcha del tobillo.

Le resalto, como curiosidad, que el astrágalo es el único hueso donde no empieza ni acaba ningún músculo o tendón. Parece que la naturaleza lo ha puesto ahí para generar la máxima libertad de movimientos. Las únicas estructuras anatómicas que pueden fijar al astrágalo limitando sus posibles excesos son los ligamentos. Y son esa especie de "pegamento entre huesos", los ligamentos, los que se distienden y lastiman si la rotación o torsión del tobillo, es decir, la movilidad del astrágalo respecto a pierna (tibia y peroné) y pie (calcáneo), ha sido excesiva. Así sucede en cualquiera de las múltiples torceduras que se repiten a lo largo de la vida, unas más fuertes otras menos, pero constantes por nuestra obligada deambulación.

Prevención según mi paciente 
Me cuenta Luis que tendrá más cuidado con los perros y sus despistadas dueñas. A esas que llevan una bolsita enrollada en una mano con el manillar de cordón extensible que nunca usan en el parque (ni el manillar ni la bolsita), sencillamente las teme. A esas hay que evitarlas y así evitaremos a sus molestos perros, me dice finalmente. Le noto cómo se va calentando mientras transcurre el tratamiento. No, esto no me pasará otra vez, le oigo decir. Incluso ha maquinado ya la venganza pensando en la charla que tendrá con alguna de ellas cuando se le vuelva a arrancar otro perro: ?Efectivamente, como usted me repite a diario, señora, el perro no tiene culpa de nada. La culpable es usted, mi adorable ?vaca-burra?.

Así que por el bien de la humanidad corredora en las mañanas de esteparque, quédese tranquila en casa un ratito más devorando sus bazofias televisivas grabadas la noche anterior (cincuenta mejores canciones de Eurovisión, octava reposición de Falcon Crest, escabrosas urgencias médicas, karaokes de menudas estrellas con precoces niñas imitando a la Pantoja para gloria de sus abuelas, en fin?)?

Lo cierto, me dice compungido, es que a la hora de la verdad sólo diré "Nada, nada" y seguiré corriendo inmerso en mis pensamientos. Las endorfinas suavizan mi mal genio, concluye. Mejor así.